Zorg

De Wet toetreding zorgaanbieders regelt de toetreding tot de Nederlandse zorgmarkt. Een zorgaanbieder die onder de meldplicht valt, doet vóór aanvang van de zorgverlening een melding. Zorgaanbieders die aan de wettelijke criteria voldoen, hebben daarnaast een toelatingsvergunning nodig voordat zij zorg verlenen; dat geldt onder meer voor aanbieders van medisch-specialistische zorg en, behoudens uitzonderingen, voor aanbieders van zorg op grond van de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg. Afhankelijk van de aard en omvang van de zorg gelden ook eisen voor onafhankelijk intern toezicht en openbare jaarverantwoording.

Voor de transactie betekent dit dat het regime is gekoppeld aan de zorgaanbieder, in de praktijk meestal een rechtspersoon, en niet aan de onderneming als zodanig. Bij een aandelentransactie wordt juist de entiteit verworven die de toelatingsvergunning heeft en de melding heeft gedaan, zodat de positie blijft bestaan, al moeten toepasselijke wijzigingen worden gemeld en blijven de vergunningsvoorwaarden onder de nieuwe eigenaar gelden. Bij een activatransactie, bij een carve-out, of als een nieuwe entiteit wordt tussengeschoven om de activiteit onder te brengen, is die entiteit een nieuwe toetreder en moet zij zelf een melding doen en, voor zover aan de criteria wordt voldaan, een eigen toelatingsvergunning hebben voordat zorg wordt verleend. Juridische fusies, splitsingen en groepsherstructureringen roepen dezelfde vraag op, en wij stellen de positie van elke entiteit in de structuur aan het begin vast, niet pas bij closing.

De Wet marktordening gezondheidszorg, de WMG, geeft de Nederlandse Zorgautoriteit een rol die in de meeste sectoren geen tegenhanger kent. Naast haar regulering van tarieven en prestatiebeschrijvingen, haar transparantie-eisen en haar toezicht op de zorgmarkten, voert de NZa een sectorspecifieke concentratietoets uit: een concentratie waarbij een zorgaanbieder betrokken is die in de regel door vijftig of meer personen zorg laat verlenen, heeft goedkeuring van de NZa nodig voordat zij tot stand wordt gebracht, ongeacht de omzet. De toets is grotendeels procedureel en betreft de vraag of personeel, cliëntenraden en andere belanghebbenden zijn betrokken, wat de concentratie betekent voor de zorgverlening, en of de continuïteit van essentiële zorg is geborgd.

Dat goedkeuringsvereiste staat naast het gewone mededingingstoezicht. Voor zorgaanbieders gelden de algemene omzetdrempels van de Mededingingswet, zodat een transactie goedkeuring van de NZa kan vereisen terwijl zij geheel buiten het mededingingstoezicht blijft. Deze toets wordt in de praktijk geregeld over het hoofd gezien, vooral bij kleinere praktijkovernames waarbij partijen ervan uitgaan dat geen goedkeuring nodig is. Of de toets geldt, moet in de eerste week duidelijk zijn, omdat dat de periode tussen signing en closing bepaalt en niet de documentatie.

De Wet BIG regelt de registratie van individuele zorgverleners, beschermt beroepstitels, behoudt bepaalde handelingen voor aan geregistreerde zorgverleners en onderwerpt hen aan tuchtrecht. Een registratie is aan de persoon gekoppeld en niet aan de praktijk, zodat zij niet door een transactie wordt overgedragen. Hangt de waarde van een doelvennootschap af van een klein aantal zorgverleners, zoals doorgaans bij klinieken en praktijken met één vestiging, dan wegen de retentie-, rollover- en concurrentiebedingen zwaarder dan het garantiepakket. Even belangrijk is hoe zorgverleners worden ingezet, omdat praktijken vaak zowel met werknemers als met zelfstandige zorgverleners werken en de regels over de kwalificatie van arbeidsrelaties met zelfstandigen worden gehandhaafd.

Daarnaast gelden verplichtingen voor kwaliteit en governance. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg verplicht onder meer tot het verlenen van goede zorg, een klachten- en geschillenregeling en het melden van calamiteiten aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De Governance Code Zorg bindt aanbieders die zijn aangesloten bij de brancheorganisaties en stelt verwachtingen over onder meer het interne toezicht, belangenverstrengeling en betrokkenheid van belanghebbenden. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 (Wmcz 2018) geeft cliëntenraden rechten bij een fusie of een wijziging van zeggenschap, en het adviesrecht van de ondernemingsraad op grond van de WOR geldt zoals gebruikelijk. Beide processen bepalen doorgaans het tijdschema, en beide komen terug in de beoordeling van de NZa.

• Of winst mag worden uitgekeerd, hangt in de zorg af van de categorie zorg. De toepasselijke regels kunnen bepalen welke activiteiten in welke entiteit thuishoren en hoe management-, dienstverlenings-, vastgoed- en financieringsafspraken binnen een groep worden ingericht. Die afspraken worden bij voorkeur beoordeeld in samenhang met de zorgactiviteiten en de financieringspositie van de zorgaanbieder.
• Belangen van private-equity- en andere institutionele investeerders in zorgaanbieders staan, vooral in de huisartsenzorg en de tandheelkundige zorg, voortdurend in de belangstelling van parlement en ministerie. Wij houden bij de structuur en de risicoverdeling rekening met de mogelijkheid van wijzigingen in de regelgevingen gaan er niet van uit dat het kader gedurende de hele investering ongewijzigd blijft.
• Patiëntgegevens zijn bijzondere persoonsgegevens in de zin van de AVG en vallen ook onder het medisch beroepsgeheim, zodat due diligence op geaggregeerd of geanonimiseerd materiaal verloopt. De regels voor de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het BW, waaronder de bewaring van dossiers, betekenen dat bij een aandelentransactie de behandelingsovereenkomsten en de dossiers bij dezelfde rechtspersoon blijven. Bij een activatransactie vraagt de overdracht van de praktijk en de bijbehorende dossiers om een zorgvuldig afgestemde aanpak van beroepsgeheim, privacy en communicatie met patiënten.
• Bedrijfsruimte vormt vaak een wezenlijk onderdeel van de transactie. Klinieken, praktijken en verpleeghuizen zijn doorgaans gehuurd en niet in eigendom. Die ruimte valt over het algemeen onder het huurregime voor overige bedrijfsruimte en niet onder het regime voor winkelruimte, zodat de bescherming tegen ontruiming beperkt is. Bepalingen over zeggenschapswijziging en toestemming in huurovereenkomsten, het scheiden van wonen en zorg in de langdurige zorg, en de positie van een gespecialiseerde zorgvastgoedbelegger als verhuurder worden in de due diligence in kaart gebracht.
• Het buy-and-build-model komt veel voor in de Nederlandse tandheelkunde, oogheelkunde, fysiotherapie en ouderenzorg. Dierenartspraktijken worden vaak vanuit dezelfde investeringsgedachte gekocht, al vallen zij buiten de wettelijke zorgregimes; voor hen gelden de diergezondheidswetgeving en het veterinair tuchtrecht.
• Aandelenoverdrachten in BV's vereisen een notariële akte (art. 2:196 BW), en werknemers binnen een overgaande onderneming gaan van rechtswege over op de koper volgens de regels voor overgang van onderneming, wat vooral speelt als een praktijk als onderneming wordt verworven en niet als vennootschap.